年　　月　　日

青森県立郷土館移動博物館実施申込書

施設・団体・活動名	
　　　　　　　　　　　　  　　（参加者数　　　　　人）

代表者名　　　　　　　　　担当者名　　　　　　	
住　　　所	〒	
電話・ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス	ＴＥＬ：　　　　　　　　　　ＦＡＸ：

Ｅメールアドレス：	
	
実施テーマ・内容	
	
実施希望日時	第１希望　　月　　日　　時　　分 ～　　時　　分

第２希望　　月　　日　　時　　分 ～　　時　　分

第３希望　　月　　日　　時　　分 ～　　時　　分	
実施場所
（階数も記入）	（　　　）階	
そ　の　他
（要　望　等）	

	

	

【申込先】：青森県立郷土館 　移動博物館　係
〒０３０－０８０２　青森市本町２丁目８－１４
ＴＥＬ　０１７－７７７－１５８５
ＦＡＸ  ０１７－７７７－１５８８
メールアドレス　E-KYODOKAN@pref.aomori.lg.jp